При тазовом предлежании кесарево какой шов. Тазовое предлежание и кесарево сечение

Н а современном уровне развития медицины существуют методики бережного родоразрешения женщины, плод которой находится в нетипичных предлежаниях (тазовом, поперечном, разгибательных головных).

Именно к таким методикам относится кесарево сечение при тазовом предлежании плода, которое может выполняться как в плановом порядке (в большинстве случаев это состояние успешно диагностируется после 34 недели беременности), так и в экстренном , после начала регулярной родовой деятельности.

Виды кесарева сечения при предлежании плода

Необходимо понимать, что само тазовое предлежание не является абсолютным показанием к проведению оперативного родоразрешения, но хирургическое вмешательство помогает учесть проблемы, ставшие причиной такого расположения плода в матке. На самом деле, такая проблема возникает у 4-5% женщин с доношенной беременностью, и гораздо чаще – при преждевременном начале родовой деятельности (до 32 недели беременности такое состояние обнаруживается у 40-50% беременных). Соответственно, врачи стараются своевременно обнаружить пациенток, которым может понадобиться хирургическое вмешательство при родах.

Для определения типа и вида предлежания могут использоваться:

приемы наружного акушерского обследования беременных – эти методы врач использует на каждом приеме женщины, ожидающей ребенка;
инструментальные методики – ультразвуковая диагностика (во время проведения третьего планового УЗИ на 32-33 неделе уже можно определить тазовое предлежание;
наружно-внутреннее обследование – выполняется только во время родов, к этому моменту врач уже должен принять решение об оптимальной тактике родоразрешения.

Выполнение кесарева сечения при тазовом предлежании не является единственно возможным методом родоразрешения. Врач принимает решение о тактике ведения родов на основании результатов обследования беременной. Плановое кесарево сечение при предлежании, как правило, делают на 38-39 неделе беременности.

Выполнение хирургического вмешательства в плановом порядке необходимо:

при обнаружении анатомически узкого таза и аномальных его форм, а также при сужении просвета естественных родовых путей опухолью (фибромой) или рубцами;
ножном виде тазового предлежания – в этом случае увеличивается риск затяжного течения родов, длительного безводного периода, медленного открытия шейки матки;
заднем (разгибательном) виде тазового предлежания и смешанном ягодичном предлежании у женщины перед первыми родами;
слишком большая (более 3500 грамм) или аномально низкая (менее 2000 грамм) предполагаемая масса тела ребенка;
предлежание и низкое расположение плаценты, предлежание пуповины;
варикозное поражение вен малого таза и половых органов;
осложнения беременности (гестозы, фетоплацентарная недостаточность) и тяжелые заболевания женщины;
аномалии строения женских половых органов;
отягощенный анамнез предыдущих беременностей и использование современной репродуктивной гинекологии для наступления беременности;
мужской пол плода – в этом случае переохлаждение мошонки становится фактором, ухудшающим состояние ребенка, который в подобной ситуации начинает делать дыхательные движения еще в утробе матери, что приводит к асфиксии и осложнениям родов.

Кроме того, врач может принять решение о проведении экстренного кесарева у пациентки, которая находится в начальном периоде родов, при обнаружении первых признаков ухудшения состояния ребенка. Роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании всегда должны проводится под контролем кардиотокографа. Этот прибор быстро обнаруживает изменение ритма и частоты сердечных сокращений у плода, который является первым признаком неблагополучия и позволяет вовремя изменить тактику врачебной помощи.

При тазовом предлежании плановое кесарево сечение предпочтительнее экстренного (проводимого уже после начала родовой деятельности), так как до вмешательства проводится необходимая медикаментозная подготовка женщины и плода, что позволяет свести риск осложнений к минимуму.

Тазовое предлежание довольно часто диагностируется внутриутробно у детей в сроки до 32-34 недель. А позднее большинство из них занимают правильное положение в матке - головой вниз. Такое положение считается наиболее физиологичным и безопасным для родов.

Нередко выполняется кесарево при тазовом предлежании, экстренная или плановая операция. Но к ней должны быть дополнительные относительные показания, помимо неправильного положения ребенка в матке. Обычно они определяются за 1-3 недели до предполагаемой даты родов.

Так, плановое кесарево при тазовом предлежании выполняется в случае:

нахождения миомы матки в области перешейка, нижней части матки, что может привести к проблемам с раскрытием шейки;
ноги ребенка находятся внизу (особый вид предлежания);
ребенок мужского пола (из-за переохлаждения мошонки во время родов ребенок может начать ранее, чем родится, совершать дыхательные движения, в результате - асфиксия);
большой вес плода (ориентировочно более 4 кг);
гестоз;
фетоплацентарная недостаточность, подтвержденная нарушением кровотока, зафиксированном при допплерометрии;
анатомически узкий таз;
венозная недостаточность в области малого таза.

Во сколько недель делают кесарево при тазовом предлежании зависит от клинической ситуации. Может случиться так, что женщина начнет рожать намного раньше предполагаемой даты родов , например, в 35 недель. В этом случае тактика как происходит кесарево при тазовом предлежании остается без изменения, однако само оперативное вмешательство называется и является экстренным, а не плановым. Такая операция всегда более рискованна, чем плановая, поскольку женщина к ней не подготовлена. Возможно, есть обострение какого-то хронического заболевания или инфекционный процесс, которые могут привести к осложнениям. Да и психологически женщина не готова к такому разрешению ситуации, что может сказать на лактации в дальнейшем.

Сроки кесарева сечения при тазовом предлежании плода, если это плановая операция, обычно максимально приближены к предполагаемой дате, в которую должны начаться естественные роды. Также играет роль самочувствие будущей мамы и ребенка. Если все в порядке когда при тазовом предлежании делают кесарево сечение? В 39-40 недель, иногда непосредственно в так называемый день ПДР, если он выпадает на операционный, не является праздничным и т. д.

На каком сроке врач может понять, что ребенок лежит неправильно и что с этим можно сделать, чтобы не доводить до оперативного родоразрешения? Хоть и не всегда тазовое предлежание показание к кесареву, но знать о том, в каком положении находится ребенок можно и нужно примерно с 25 недели беременности. На таком сроке врач уже может прощупать расположение частей тела ребенка в матке. А на УЗИ отлично видно как лежит ребенок примерно с 15 недели беременности. Однако серьезно данную информацию можно на таких довольно ранних сроках не воспринимать. Ведь ребенок тогда еще часто меняет свое положение. И способствует этому достаточное количество околоплодных вод. Но со сроком их становится меньше, а вес плода растет, соответственно, для переворота остается все меньше возможностей.

Прежде чем решать тазовое предлежание плода в данном случае дает шансы на естественные роды или кесарево предпочтительней, женщина должна предпринять попытки для переворота ребенка. Для этого выполняются очень простые и безопасные упражнения. Например, перевороты с одного бока на другой в лежачем положении, стояние в позе кошечки (на четвереньках) и т. д.

Есть медицинская методика, которая называется наружный переворот. Но она довольно рискованная и проводится исключительно в стационарных условиях. Смысл: врач при помощи рук прямо в матке разворачивает плод в головное предлежание. Иногда такая манипуляция приводит к отслойке плаценты и отхождению околоплодных вод. Прежде чем решиться на это, нужно тщательно взвесить все за и против. Возможно, кесарево сечение будет куда менее опасным для здоровья женщины и ребенка, учитывая все возможности современной медицины?

17.10.2019 08:07:00 6 способов замедлить старение В молодом возрасте мало кто задумывается о старении - кожа может быстро восстанавливаться, вредные воздействия оказывают слабое влияние. Но время вносит свои коррективы, однако с помощью этих советов вы можете замедлить процесс старения организма.
17.10.2019 07:06:00 Не ешьте эти овощи, если хотите похудеть В овощах мало калорий, но при этом они наполняют желудок и хорошо насыщают. Идеально для похудения, не так ли? Если бы не было кое-каких овощей, мешающих избавлению от лишних килограммов. Увы, даже в этой бочке мёда нашлась ложка дёгтя.
16.10.2019 18:58:00 -50 кг за 6 мес: как похудела Джессика Симпсон В течение шести месяцев Джессике Симпсон удалось похудеть на 50 килограммов. Ее тренер объясняет, как она так быстро похудела без ежедневных посещений спортзала.

В современной медицине существуют методики щадящих родоразрешений женщин, эмбрион которых находится в нетипичных предлежаниях. Одной из таких методик является кесарево сечение при тазовом предлежании. В большинстве случаев операция выполняется в плановом порядке, однако могут возникать и ургентные ситуации.

Кесарево сечение. Положительные стороны и недостатки операции

Кесарево сечение – это хирургический способ для извлечения младенца через стенку брюшины и матку при помощи разреза. Сегодня кесарево сечение делается довольно часто. Общемировая статистика представляет цифру 30% по частоте проведения такой операции для родоразрешения. Решаются на хирургическое разрешение в случаях высокой опасности для жизни матери и ребенка.

Известно два типа кесарева сечения:

классическое или корпоральное (внешний разрез брюшины по вертикали с поперечным разрезом матки);
разрез нижнего маточного сегмента (поперечный дугообразный разрез прямо над лобковой частью с поперечным или продольным разрезом матки).

Разрез проводят по вертикальной или горизонтальной линии. После послойного разреза брюшной стенки приступают к поперечному разрезу матки. Далее делают захват тазового конца и извлекают новорожденного. Следующим этапом операции становится закрытие матки и наложение внутренних и наружных швов.

Перед операцией применяют один из двух типов анестезии: общий или эпидуральный. Общий наркоз вводит роженицу в состояние сна, при котором она ничего не чувствует. Эпидуральный наркоз обезболивает только нижнюю часть туловища. С целью безопасности жизни матери врачи стараются решить вопрос родоразрешения более бережным способом. «Плюсов» у такой анестезии несколько:

женщина находится в сознании;
сразу после появления младенца мать может с ним контактировать;
«тяжелый» анестетик не поступает в кровь матери и не оказывает воздействия на плод;
отсутствуют осложнения у матери после выхода из наркоза.

Положительные моменты в кесаревом сечении для материнского организма также стоит учитывать. К сожалению, большинство современных женщин не отличаются «богатырским» здоровьем, особенно это касается жительниц промышленных мегаполисов.

Докторам часто приходится прибегать к стимулирующим мероприятиям для начала родоразрешения. Поэтому нередко принимается решение о кесаревом сечении во имя спасения здоровья матери и новой жизни. Положительные моменты при таком родоразрешении также имеют место быть:

младенец не повреждает родовых путей матери, как при естественном выходе из утробы;
легкие не заполняются выдавливаемой жидкостью при сжатии грудной клетки, когда плод выходит через родовые пути;
младенец не переживает «родовой стресс».

Кесарево сечение – своеобразная «перестраховка» от негативных осложнений в результате патологических родов. Как таковых противопоказаний к данному методу родов не существует.

Показатели плановой операции при тазовом предлежании плода

Современные методы исследования особенностей «поведения» внутренних органов беременной женщины и её эмбриона дают возможность доктору наблюдать наиболее полную картину течения гестации.

Ультразвуковое исследование сопровождает любое течение беременности уже много лет во всех странах мира. УЗИ и профессиональная пальпация живота женщины позволяют выяснить положение эмбриона в матке и вероятный способ его выхода наружу. Выяснив, что плод имеет тазовое предлежание, доктор принимает решение о кесаревом сечении. Без операции не обойтись, когда выявлены следующие типы предлежания:

головка запрокинута назад;
задний вид тазового расположения;
плод сидит в матке, опираясь на ножки как будто присев на корточки;
плацента расположена слишком близко к шейке матки;
поперечное расположение плода в матке.

Каждая из этих патологий представляет высокую степень опасности для эмбриона и будущей матери. Подобные варианты предлежаний могут спровоцировать гибель еще не родившегося младенца. Также высока вероятность получения тяжелых увечий и смерти в процессе родоразрешения, протекающего традиционным способом.

Доктора, обнаружившие патологию, собираются на консилиум и принимают решение о проведении кесарева сечения.

Возможные опасности для женщины с тазовым предлежанием

Рожать «искусственным» способом женщине приходится во избежание развития тяжелых патологий у младенца и его матери. Довольно часто при диагностировании предлежания плаценты по мере увеличения матки может произойти самостоятельная «перестройка» плацентарной мембраны и занятие ею правильного положения. Подобные анатомические проявления могут стабилизироваться непосредственно накануне родов. Однако в критический момент, когда плацента полностью перекрывает выход из матки, кесарево сечение проводят в обязательном порядке.

Перевернутый эмбрион, когда его тазовая область повернута к влагалищу матери, имеет возможность выйти при родах «естественным» способом. В большинстве случаев младенец самостоятельно переворачивается, и роды протекают безопасно как для матери, так и для новорожденного. Кесарево сечение при таком предлежании проводится исключительно в экстренных случаях.

Большую опасность представляют попытки доктора развернуть эмбрион в нужное положение. Не так давно некоторые акушеры практиковали подобное мероприятие. Делать перевороты плода вручную крайне опасно – это может принести ему тяжелые увечья.

Родоразрешение при тазовом предлежании эмбриона может развиваться по самому непредвиденному сценарию. Доктору придется учитывать все нюансы. Накануне родов с женщиной следует провести разъяснительную беседу и предупредить о возникновении возможных осложнений, стараясь не напугать её. Речь стоит вести о следующем:

Родовая слабость. Тазовая область и ножки плода не имеют достаточной силы для надавливания на родовые каналы матери, как это делает голова. В результате этого матка не может правильно сокращаться, а шейка не раскрывается. Такие роды могут длиться часами и привести в конечном итоге к гибели матери и еще не родившегося ребенка.
Травмы головы эмбриона. Запрокинутая голова плода может быть повреждена вследствие непредвиденных травм. Ребенок при этом может появиться на свет мертвым либо с тяжелыми аномалиями.
Повреждения половых органов у эмбриона мужского пола. При тазовом предлежании высока вероятность защемления мошонки и даже омертвения всей нижней части тела.
Вероятность развития воспаления слизистой оболочки влагалища у эмбриона женского пола. Кесарево сечение при тазовом предлежании девочек, в отличие от мальчиков, грозит меньшими опасностями ввиду анатомических особенностей половых органов. Однако повышается риск развития вульвагинита ввиду отсутствия переноса микрофлоры влагалища.
Гипоксия. При пережатии и перекручивании пуповины плод не получает достаточного количества кислорода, что может привести к последующей асфиксии и гибели.
Присутствие инфекций в мочеполовой системе матери. Также возможно подселение инфекций новорожденному при его выпадении из матки.

Когда младенец появляется на свет недоношенным, все осложнения тазового предлежания имеют свойство резко обостряться. Однако преждевременно паниковать не стоит. Опытные специалисты постараются исключить угрозы, а самой беременной необходимо внимательно выполнять все рекомендации медперсонала.

Виды кесарева сечения при предлежании плода

Следует понимать, что тазовое предлежание эмбриона не является окончательным показанием к хирургическому родоразрешению. До 32-ой недели беременности предлежание плода диагностируется у 40-50% женщин. Только тщательное наблюдение за женщинами, которых определяют в эту группу риска, поможет врачу своевременно выявить тех, кому операция при родах будет необходима.

Для выявления типа предлежания акушеры проводят следующие обследования:

Плановое кесарево сечение выполняют, как правило, на 38-39-ой неделе гестации. Операция неизбежна при следующих состояниях:

Обнаружение слишком узкого таза. У многих девушек наблюдаются аномальные анатомические особенности тазовой области. Возможны случаи, когда сужение просвета родовых каналов происходит как следствие опухолевых процессов или рубцеваний после предыдущих родов.
Пороки развития матки. К примеру, двурогая матка, наличие в ней перегородок или новообразований. После родов с подобными патологиями матку принято удалять.
Ножной вид тазового предлежания. При этой аномалии возрастает риск затяжного течения родоразрешения, продолжительного периода после отхода околоплодной жидкости и замедленного раскрытия шейки матки.
Задний (разгибательный) вид тазового предлежания. Подобная патология представляет большую угрозу для жизни женщины, особенно, когда беременность наступила впервые.
Слишком большой (более 3,5 килограмм) либо аномально низкий (менее 2 килограмм) вес эмбриона.
Очень низкое предлежание плаценты, когда перекрывается шейка матки.
Осложнения беременности на поздних сроках. Ими могут выступать гестоз, фетоплацентарная недостаточность и обострения хронических заболеваний беременной.
Тяжелое протекание и родоразрешение предшествующих беременностей.
Использование ЭКО в зрелом возрасте. Важен также возраст первородящей женщины.
Гормональные нарушения в организме женщины. Причин дестабилизации гормонов в организме множество. Наибольшую опасность представляют препараты, применяемые женщиной до зачатия во избежание нежелательной беременности. Многие средства имеют свойства к накоплению в организме, что и приводит в дальнейшем к гормональным сбоям в зрелом возрасте.
Вынашивание двойни в тазовом предлежании. Крайне опасный случай, требующий незамедлительных мероприятий со стороны доктора.
Вынашивание эмбриона мужского пола. В таких случаях высок риск переохлаждения мошонки, что приводит к резким дыхательным движениям с последующей асфиксией плода и к возможной его гибели.

Плановое кесарево сечение позволяет провести необходимую медикаментозную подготовку матери и будущего младенца, что позволит свести риски послеоперационных осложнений к минимуму.

На каком сроке делают кесарево сечение

Наблюдающий беременность доктор, исходя из общего состояния женщины, принимает решение о сроке, когда необходимо ложиться в дородовое отделение для проведения «сохранения» с последующей операцией.

При постановке диагноза «тазовое предлежание эмбриона» женщину кладут в стационарное отделение. Акушеры рекомендуют постельный режим и снижение физической активности с 37-ой недели беременности. Пребывая в стационаре, беременная надежно защищена, ведь её ежедневно осматривают доктора, адекватно реагируя на любые изменения работы внутренних органов и формирование эмбриона.

К сожалению, кесарево сечение не дает абсолютной гарантии безопасности матери и её будущему ребенку. Наиболее часто встречаются послеоперационные осложнения:

запрокидывание головы после выхода наружу;
недоношенность;
слишком большой вес;
задержки в развитии;
гипоксия;
нарушения работы сердца и органов дыхания.

Опасность могут представлять не ко времени отошедшие околоплодные воды и непредвиденные перемещения женщины после этого.

Идеальным разрешением ситуации при беременности с тазовым предлежанием, конечно, считается проведение операции, которая протекает запланировано. После докторского консилиума определяется более точная дата проведения кесарева сечения. Также определяется тип анестезии.

Как бы ни складывались обстоятельства на протяжении эмбрионального развития, женщине и её близким не стоит поддаваться излишней панике. Повышенная тревога и постоянные обсуждения сложившейся ситуации могут лишь усугублять положение вещей. Беременная становится восприимчивой к любым переменам, даже положительного характера.

Дав согласие на хирургическое родоразрешение, следует учитывать все возможные риски, поскольку это всё-таки операция со всеми вытекающими из неё последствиями. Анестезии в данном случае не избежать. А выход из наркоза всегда причиняет стресс организму. Близкие люди должны поддерживать роженицу до и после операции. Крайне важно создать атмосферу взаимопонимания и гармонии, чтобы женщина могла расслабиться и чувствовать себя защищенной.

Как бы не протекала беременность, главное помнить о том, что нужно доверять своему доктору, четко следуя всем его предписаниям, не стесняясь задавать беспокоящие вопросы. Квалифицированный специалист всегда придет на помощь, помогая беременной сохранить спокойствие и избежать осложнений.

Послеоперационные швы будет заживать не так быстро, как того хотелось бы. В этот период нельзя поднимать тяжести, переедать, а малыша кормить следует, поддерживая дополнительными приспособлениями или при помощи близких.

Женщины, пережившие в своей жизни кесарево сечение, боятся планировать новую беременность. Конечно, имеется ряд объективных причин для отказа, но следует довериться опытному доктору, который оценит состояние организма женщины и подведет окончательный итог.

После кесарева сечения остаются швы на стенках матки и брюшной полости, которые могут расходиться при повторной беременности. Если женщина склонна к полноте, а также имеет ряд проблем со здоровьем, к примеру, сахарный диабет, гипертонию, болезни кишечника, последующее зачатие желательно исключить. Скорее всего, таким женщинам после кесарева сечения доктор предложит отказаться от новой беременности.

За час до операции проводится премедикация – инъекция, снижающая тревожность и облегчающая введение анестезии. В частных клиниках к процедуре кесарева сечения подходят с особенным вниманием. В операционной часто включают релаксационную музыку, а при необходимости медперсонал подкладывает роженице дополнительные валики, чтобы облегчить её расположение на операционном столе.

Тазовое предлежание – это когда ребенок сидит на попе, задрав ножки вверх, или сидит как будто на корточках. Случается такое часто, трагедии здесь никакой нет, пугаться этого диагноза не нужно.

Абсолютно естественно, что ребенку надоедает лежать в мамином животике в одном положении постоянно, и он меняет свои позы. Будущая мама это чувствует и даже может это видеть на снимках УЗИ. Сначала ребенок лежит головой вниз, затем переворачивается, и уже можно видеть его в «сидячем» состоянии или лежащим на боку. Так продолжается до 33 недели беременности. Ребенок еще маленький, его размеры позволяют ему двигаться в плодном пузыре совершенно свободно, место для маневров у него есть. Беспокойство у врачей вызывают дети, которые не хотят переворачиваться в правильное головное предлежание после 33 недели. Тогда приходится решать вопрос о кесаревом сечении при тазовом предлежании плода.

Вся беременность при тазовом предлежании, начиная с 33 недели, направлена на уговоры ребенка перевернуться в головное предлежание. Если к 37 неделе своенравного малыша в головное предлежание перевести не удалось, женщину готовят к операции – плановому кесареву при тазовом предлежании плода.

Надо сказать, что операция при тазовом предлежании - не единственный выход. Все очень сильно зависит от общего течения беременности, самочувствия женщины и ребенка. В любом случае за две недели до планируемого рождения ребенка, если ребенок в тазовом предлежании, доктор положит вас в стационар для того, чтобы спокойно обследовать вас и ребенка, собрать консилиум, на котором будет решено, как вы будете рожать.

Показания для кесарева сечения при тазовом предлежании плода

На консилиуме врачей решение о способах родов принимают, исходя из таких факторов, как:

Возраст роженицы (если возраст первородящей больше 35 лет, делают кесарево).
Здоровье женщины. Принимают во внимание: историю предыдущих беременностей и родов, наличие отеков, проблемы с сердцем и давлением.
Пол ребенка. Мальчики в тазовом предлежании рождаются только при помощи кесарева сечения. Это делается для того, чтобы избежать травмы мошонки.
Размер таза роженицы. Узкий таз = кесарево сечение.
Вес ребенка. Идеальный вес ребенка от 2500 до 3500 грамм.
Эластичность, мягкость шейки матки.
Какое именно тазовое предлежание у ребенка. Существуют чистое и смешанное ягодичное предлежание и ножное предлежание. Ножное предлежание плода – самое опасное, то есть всегда делают кесарево, чтобы избежать выпадения ручки или ножки ребенка при родах.

Страх кесарева сечения при тазовом предлежании плода

Бояться кесарева сечения при тазовом предлежании плода не надо - операция проходит довольно быстро – от 40 до 60 минут – и, как правило, мамочка находится в сознании. Общий наркоз при этом виде полостной операции применяют довольно редко, чаще используют эпидуральную анестезию, т.е. обездвиживают только нижнюю часть тела, но никакие вредные вещества в кровь пациентки не попадают, так как анестезиолог вводит анестезию непосредственно в поясничный участок позвоночника внутрь спинномозгового канала. И сразу после рождения мамочка видит своего новорожденного малыша.

Иногда совет врачей разрешает женщине рожать естественным путем, но из-за проблем с родовой деятельностью непосредственно уже в процессе родов, доктор может поменять решение в пользу оперативного вмешательства, чтобы спасти маму и ребенка.

Не пугайтесь тазового предлежания. Опытный врач, верно принятое решение, грамотное и спокойное поведение женщины - это главные слагаемые успешных родов при любом предлежании.

Около 6% беременных женщин во время очередного УЗИ слышат тревожное заключение – «тазовое предлежание». Всем очевидно, что природа предусмотрела для крохи в утробе матери более естественное положение тела – головкой вниз. Головкой вперед легче продвигаться по родовым путям, рождаться в этот мир, именно головное предлежание не угрожает осложнениями.

А что же делать тем, у кого малыши решили расположиться иначе? Всегда ли тазовое предлежание – показание к проведению кесарева сечения? Чем оно опасно и можно ли заставить ребенка изменить положение тела? На все эти вопросы мы попробуем максимально полно ответить в этом материале.

Что это такое?

Тазовым предлежанием называют аномальное расположение плода в маточной полости, при котором к выходу в зону малого таза обращена не головка плода, а попа или нижние конечности. Головка же находится у дна матки. Малыш фактически сидит.

Тазовое предлежание относится к патологическим состояниям беременности, роды при нем также считаются патологическими. Ничего естественного в этом расположении плода нет. Тем не менее, около 4-6% всех беременностей протекают на фоне тазового предлежания плода.

Для акушеров каждый такой случай – настоящее испытание на профессионализм. Ведение беременности при тазовом расположении малыша, а также роды при этом расположении крохи требуют от медперсонала большого опыта и знаний.

В современном акушерстве все чаще предлагают женщине, чей малыш расположен попой вниз, сделать кесарево сечение. Но следует знать, что альтернатива операции есть – естественные роды. При тазовом предлежании риски осложнений в родах выше, но опытный и хорошо подготовленный врач вполне может провести родовой процесс успешно. Рождаться малыш, естественно, будет ножками вперед.

Виды

Понятие «тазовое предлежание» шире, чем кажется будущим мамам. Опытному доктору недостаточно знать, где находится головка малыша, ему нужно уточнить, какой частью нижней половины тела кроха расположен по отношению к малому тазу. Поэтому все тазовые предлежания имеют достаточно четкую и понятную классификацию.

Ягодичное

К выходу из малого таза при таком положении малыша прилегают ягодицы. Ягодичное предлежание может быть неполным, при этом прилегают к выходу из матки только ягодицы, а ноги согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища так, что пяточки оказываются у самого лица ребенка. Также ягодичное предлежание может быть смешанным (комбинированным) или полным, при котором попа прилегает вместе с ножками, кроха как будто сидит на корточках.

Неполное (исключительно ягодичное предлежание) встречается в 75% случаев всех тазовых предлежаний. Каждый пятый случай относится к полному или комбинированному (смешанному) ягодичному предлежанию.

Ножное

Под этим понятием подразумевается расположение к выходу из матки ножек плода. Ножное предлежание встречается значительно реже ягодичного. При полном ножном положении к выходу в малый таз прилегают обе ножки, слегка согнутые в коленях. Но такая картина – скорее редкость. Обычно наблюдается неполное ножное предлежание, при котором одна ножка прижимается к выходу из матки, а другая – согнута в колене и тазобедренном суставе и по уровню находится значительно выше первой.

Бывают и такие изобретательные малыши, которые располагаются к выходу в малый таз коленями. Это тоже вариант ножного предлежания – коленный. При нем малыш не сгибает ножки в тазобедренном суставе, зато сгибает их в коленных суставах, это выглядит, как будто малыш стоит на коленях в материнской утробе и обе коленки прижаты к выходу в малый таз.

Варианты ножного предлежания считаются наиболее опасными с точки зрения развития осложнений в процессе родов.

Опасности и риски

Тазовое предлежание в родах опасно развитием тяжелых осложнений. Воды могут излиться преждевременно, вместе с ними не исключено выпадение пуповины, ее частей и даже частей тела плода. Нередко у женщин развивается слабость родовых сил, когда схватки не приводят к раскрытию шейки матки. Нередко рождение ребенка тазом и ножками вперед приводит к острой гипоксии, гибели малыша, необратимым изменениям в его центральной нервной системе.

В процессе родов малыш может запрокинуть ручки, подбородок. Последнее наиболее опасно развитием инвалидизирующей родовой травмы, связанной с переломами, смещением шейных позвонков, головного и спинного мозга. Для матери такие роды опасны разрывами шейки матки, влагалища, возникновением сильных кровотечений.

Для ребенка последствия тазового предлежания могут быть довольно неприятными – это врожденный вывих бедра, патологии желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящей системы, травмы, развитие ДЦП.

Однако опасности таятся не только в родах, но и во время беременности. В первой половине срока гестации тазовое предлежание плода увеличивает вероятность выкидыша, гипоксии, повышенными считаются и риски развития раннего гестоза. Во второй половине беременности женщине, чей малыш расположен головкой вверх, угрожают преждевременные роды, гестоз, в том числе и тяжелый, преждевременная отслойка плаценты.

У женщин с тазовым предлежанием плода на 60% повышены риски развития фетоплацентарной недостаточности и последующей гипотрофии плода. В состоянии нехватки полезных веществ, витаминов и кислорода у малыша недостаточно хорошо и быстро развиваются нервная и пищеварительная системы, есть проблемы с эндокринной системой и работой сердца и сосудов.

С 34-35 недели беременности, если ребенок не переворачивается в головное положение, замедляются темпы развития структур продолговатого мозга, что приводит к нарушениям работы гипофиза, коры надпочечников. Негативные изменения у ребенка, который занимает неверное положение в пространстве, происходят и в области половых органов – возникают отеки и кровоизлияния, в последующем у девочки может проявиться синдром истощенных яичников, а у мальчика – олигозооспермия или азооспермия . Среди детей с врожденными пороками сердца немало тех, кто провел все девять месяцев головкой вверх и попой вниз.

В числе врожденных случаев патологий опорно-двигательного аппарата около 40% приходится на такую причину, как тазовое предлежание плода во время беременности.

Причины

Медикам и ученым до конца непонятны механизмы развития патологии, достаточно трудно объяснить, почему малыш, которому природой положено находиться головкой вниз, занимает иное положение, которое не удобно ни для него, ни для его мамы. Поэтому о причинах как таковых говорить не принято, скорее, речь идет о предпосылках к тазовому предлежанию. А они могут быть весьма разнообразными.

Патологии матки и таза

Эта предпосылка считается наиболее распространенной. Занять правильное головное положение малышу могут мешать опухоли, фибромы матки, узкий таз, а также наличие на матке послеоперационных рубцов. Довольно часто предпосылками выступают анатомические особенности конкретной женщины – двурогая или седловидная матка. Повышенный тонус маточной мускулатуры также создает риск того, что малыш примет неправильное положение тела.

Нередко с тазовым предлежанием сталкиваются женщины, которые много раз рожали – из маточная мускулатура ослаблена, «растянута», она не может обеспечивать надежной фиксации плода. Нередко с тазовым предлежанием малыша сталкиваются женщины, которые раньше сделали много абортов, часто подвергались выскабливанию полости матки. Малыш инстинктивно старается занять такое положение, при котором его головка будет в том отделе матки, где спазмы случаются реже. Для женщин, которые перенесли несколько абортов, такой отдел – дно матки. Нижний ее сегмент напряжен.

Патологии плода

Достаточно часто в тазовом предлежании находятся детки, которые имеют грубые хромосомные аномалии и пороки развития. Так, по статистике, до 90% малышей с микроцефалией (уменьшенным объемом головного мозга), анэнцефалией (отсутствием головного мозга) и гидроцефалией (водянкой головного мозга) в материнской утробе расположены головкой вверх.

Тазовое предлежание нередко свойственно одному из двойни, если беременность многоплодная, и в этом случае положение ребенка в матке может быть никак не связано с какими- либо его патологиями.

Иногда неверное положение тела относительно выхода в малый таз – косвенный признак проблем с вестибулярным аппаратом у ребенка.

Количество околоплодных вод

При многоводии у плода больше простора для переворотов, кульбитов и кувырков. И это порой влияет на то, что малыш занимает неправильное положение тела внутри пространства матки. При маловодии движения ребенка, наоборот, затруднены, и перевернуться в правильное положение сложно.

Пуповина и плацента

Короткая пуповина ограничивает движения малыша, а слишком длинная довольно часто сочетается не только с тазовым предлежанием плода, но и с обвитием вокруг шеи или конечностей. Патологическое расположение плаценты также является предпосылкой к тазовому предлежанию – речь идет о предлежании плаценты или ее низком расположении.

Наследственность

Акушеры давно заметили, что чаще всего тазовое предлежание малыша развивается у беременных, которые сами были рождены в тазовом предлежании или всю беременность матери находились в таком положении.

Справедливости ради нужно заметить, что вышеуказанные предпосылки не всегда объясняют этот факт. Иногда тазовое предлежание фиксируется у крохи, у которого нет ни одной из этих предпосылок. Не все случаи тазового или косого тазового предлежания удается объяснить, как и не всегда удается понять, почему малыш, который располагался головкой вверх, всего за несколько часов до родов вдруг совершает невозможное и переворачивается в головное предлежание. Такое бывает редко, но в акушерстве и гинекологии имеется достаточно таких примеров.

Диагностика

До третьего планового скринингового УЗИ, а точнее, до 32-34 недель беременности положение плода не играет большой диагностической роли, ведь у малыша еще есть свободное место внутри матки, чтобы сменить положение тела самопроизвольно. Поэтому диагнозом тазовое предлежание на более ранних сроках не считается, это лишь констатация факта. Врач описывает положение плода, в котором его «застали» во время прохождения УЗИ.

После 34 недели шансы на переворот уменьшаются до ничтожных значений. Именно на 32-34 неделе тазовое предлежание звучит уже как диагноз. Тактика наблюдения за беременной меняется, заблаговременно решается вопрос о способе родоразрешения.

Тазовое положение малыша первым определяет врач-акушер. Для этого он использует так называемый метод Леопольда. Высота стояния дна матки превышает нормы, прощупывание руками медика через переднюю брюшную стенку будущей мамы определяет округлый элемент, достаточно подвижный, слегка смещенный правее или левее от срединной линии, проходящей через пупок. Это и есть головка малютки. Чтобы исключить ошибку, акушер использует вспомогательные методы: внизу живота пальпируется предлежащая часть, если это попа, то она не способна к подвижности. Также прослушивается сердцебиение малыша. Крошечное сердечко при тазовом расположении обычно стучит выше маминого пупка, чуть правее или чуть левее от него.

По расположению сердцебиения женщина может определить предлежание своего малыша и самостоятельно, при помощи фонендоскопа. Точки и пинки малютки, который находится головкой вверх, больнее и ощутимее чувствуются в нижней части живота, почти над лобком.

При влагалищном исследовании предположительный диагноз уточняется. Через передний свод влагалища доктор определяет более мягкую предлежащую часть. Головка, если положение плода головное, более твердая и плотная на ощупь.

После осмотра гинеколога женщине предложат пройти ультразвуковое исследование, которое должно расставить все на свои места. УЗИ определит не только положение малыша, но и важные для родоразрешения нюансы – разогнута ли его головка, есть ли обвитие пуповиной, какова предполагаемая масса тела малыша, есть ли у него патологии развития, где конкретно расположена плацента, какова степень ее зрелости.

Угол разгибания головки при этом имеет наибольшее значение. Если она разогнута и ребенок как бы смотрит вверх, то о самостоятельных родах речи быть не может, ведь слишком велики риски того, что при прохождении через половые пути кроха получит серьезные травмы позвоночника.

При установлении на УЗИ факта того, что малыш лежит неправильно, обязательно проводят УЗИ с допплером, а также КТГ, чтобы иметь все данные о возможных нарушениях в состоянии малыша, вызванных гипоксией.

Только по окончании обследования доктор сможет дать исчерпывающий ответ о перспективах дальнейшего ведения беременности и желаемом способе родоразрешения.

Естественный переворот плода

До 28-30 недели от женщины не требуется ровным счетом ничего. Врачи занимают наблюдательную позицию и настоятельно рекомендуют будущей маме больше спать, отдыхать, нормально питаться, принимать витамины и средства для снижения тонуса матки, чтобы не допустить гипотрофии плода и снизить риски фетоплацентарной недостаточности. С 30 недели врач может порекомендовать женщине заняться корригирующей гимнастикой.

Упражнения по Диканю, Шулешовой, Грищенко направлены на то, чтобы максимально расслабить мускулатуру матки и таза, дать возможность ребенку принять правильное положение, пока это еще возможно. Эффективность гимнастических упражнений в сочетании с дыхательной гимнастикой оценивается примерно в 75%. В большинстве случаев, если гимнастика помогла, ребенок переворачивается естественно, без принуждения в течение первой недели после начала занятий.

Гимнастика для переворота плода противопоказана женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Нежелательными занятия являются для женщин, имеющих рубцы на матке от хирургических операций или кесарева сечения в анамнезе, для будущих мам с признаками гестоза, угрозы преждевременных родов. При появлении нетипичных для срока гестации выделений из влагалища (водянистых, кровяных) гимнастика противопоказана.

Естественным способом детки могут принять головное положение у 70% повторнородящих женщин и примерно у трети беременных первенцами. Для достижения результата используют не только гимнастику, но и плавание в бассейне, а также психологическое воздействие. По мнению большинства акушеров, ребенок вполне может «внять» уговорам своей мамы и перевернуться. Если до 35-36 недели он этого не сделает, то с вероятностью 99% малыш останется в тазовом предлежании до самых родов.

Уповать на 1% его переворота уже во время схваток или незадолго до них не стоит.

Упражнения для переворота плода смотрите далее.

Акушерское переворачивание

Если гимнастика, плавание, правильное дыхание и соблюдение клинических рекомендаций до 35 недели не возымели на малыша никакого действия, может быть произведен принудительный акушерский переворот. Его также называют переворотом по методу Архангельского. Наружный переворот проводится исключительно у условиях стационара. Раньше врачи старались практиковать его на 32-34 неделе, сейчас считается наиболее разумным перевернуть ребенка вручную на сроке 35-36 или 36-37 недель.

У женщины должно быть достаточным количество околоплодных вод, переворот проходит под постоянным контролем УЗИ. Врачи контролируют сердечную деятельность малыша посредством КТГ как до поворота, так и в течение некоторого времени после него. Суть метода заключается в плавном осторожном одновременном перемещении головки и ягодиц плода по часовой или против часовой стрелки (в зависимости от положения спинки). Повернуть малыша удается не всегда, никто не даст гарантий, что метод Архангельского даст ожидаемый результат.

Акушерский переворот противопоказан женщинам, у которых есть угроза преждевременных родов, если ее таз очень узкий, если ее возраст на момент первых родов более 30 лет. Врачи не станут переворачивать принудительно малыша, если нет достаточной его подвижности, если у женщины наблюдается гестоз.

Метод Архангельского не применяют в случаях многоплодной беременности, при наличии рубцов на матке, а также при недостатке околоплодных вод (маловодии) или их переизбытке (многоводии).

Если тазовое предлежание малыша обусловлено анатомическими пороками развития матки, переворот вручную также не осуществляется. В последнее время все чаще акушеры отказываются от ручного переворота в принципе. Считается, что он повышает вероятность отслойки плаценты, обвития и асфиксии плода, нарушения целостности плодных оболочек. Медицина знает случаи, когда акушерский переворот заканчивался преждевременными родами, разрывом матки и травмированием плода.

Учитывая, что эффекта может не быть, а побочные «эффекты» могут быть, многие акушеры продолжают наблюдательную тактику до 37-38 недели беременности, после чего в плановом порядке госпитализируют будущую маму в роддом и выбирают метод родоразрешения.

Кесарево сечение или естественные роды?

Это главный вопрос, который мучает беременную и не дает покоя ее лечащему врачу. Именно его предстоит решить еще до 38 недели беременности. Мнение о том, что рожать при тазовом предлежании придется исключительно посредством операции кесарева сечения, ошибочно. Появиться на свет малыш, который сидит в матке головкой вверх, может разными способами:

естественные роды, начавшиеся спонтанно;
естественные роды, простимулированные в ПДР, чуть ранее или чуть позднее этой даты;
плановое кесарево сечение.

Чтобы выбрать подходящую тактику родоразрешения, врачи пользуется специальной шкалой безопасности родов. Если общая сумма баллов превышает 16, считается, что рожать самостоятельно при тазовом предлежании женщина может. Баллы начисляются так:

срок беременности – 37-38 недель – 0 баллов;
срок беременности более 41 недели – 0 баллов;
срок беременности 40-41 неделя – 1 балл;
срок беременности 38-39 недель – 2 балла;
крупный плод (от 4 килограммов) – 0 баллов;
вес плода 3500 -3900 граммов – 1 балл;
вес малыша от 2500 до 3400 граммов – 2 балла;
ножное предлежание – 0 баллов;
комбинированное (смешанное) предлежание – 1 балл;
ягодичное – 2 балла;
сильно разогнутая головка плода – 0 баллов;
умеренно разогнутая головка – 1 балл;
согнутая головка – 2 балла;
незрелая шейка матки – 0 баллов;
недостаточно зрелая шейка – 1 балл;
зрелая шейка матки – 2 балла.

Также от 0 до 12 баллов дается за размеры таза – чем он шире, тем больше баллов женщина получит. И только сумма баллов показывает, можно ли рискнуть и родить самостоятельно или же лучше довериться опыту и квалификации хирургической бригады и родить путем кесарева сечения.

Нужно отметить, что утверждения многих беременных о том, что они не дадут согласия на операцию, которые часто звучат на женских форумах, посвященных вопросам беременности и родов, не имеют особого значения. Кесарево сечение, если баллов менее 16, проводят по медицинским показаниям и только тогда, когда есть большой риск травмировать ребенка при родах естественным путем.

Решение о плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании всегда должно быть взвешенным.

Если женщине кажется, что ее направили на операцию просто из-за нежелания врача «возиться» с проблемными патологическими родами, нужно обратиться к заведующей женской консультацией и попросить назначить врачебную экспертную комиссию, которая еще раз подсчитает баллы рисков и даст свое заключение.

Для женщины, в отношении которой принято решение о возможно естественных родов, важно своевременно лечь в роддом. Нельзя дожидаться, когда схватки начнутся дома. Даже самый начальный, первый период родового процесса должен протекать под неусыпным контролем квалифицированного врача.

На этой стадии важно не допустить преждевременного разрыва плодного пузыря, излития вод, особенного их стремительного излития, ведь вместе с водами могут вывалиться петли пуповины и даже части тела малыша.

Как только схватки станут регулярными, а шейка матки раскроется на 3-4 сантиметра, женщине вводят спазмолитические препараты и обезболивающие средства, чтобы не допустить слишком быстрой родовой деятельности. На этой стадии подключается аппарат КТГ, весь процесс родов будет сопровождаться постоянным отслеживанием состояния сердечной деятельности плода. Для профилактики гипоксии женщине вводят курантил, кокарбоксилазу, сигетин и галоскорбин в растворах для инъекций.

Как только воды отойдут, врач внимательно оценит состояние малыша по КТГ, а также проведет внутривлагалищное исследование на предмет выпадения пуповинных петель или частей тела малыша. Если петли выпали, их попробует заправить обратно, но в случае неудачи на этой стадии женщину экстренно отправят в операционную для проведения кесарева сечения.

К слову, около 30% естественных родов при тазовом предлежании заканчиваются кесаревым сечением. И к нему морально следует быть готовой и самой женщине, и ее родственникам.

Прогнозировать течение родов, если малыш идет ножками или попой вперед, никто не может.

Во втором периоде родов, если все идет хорошо, женщине начинают вводить окситоцин, стимулируя сокращение и более быстрое раскрытие шейки. Как только она раскроется настолько, чтобы пропустить ягодицы ребенка, врачебная бригада проводит эпизиотомию – хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища. Это поможет уберечь женщину от самопроизвольных разрывов и облегчит прохождение малыша.

Считается благоприятным признаком, если рождение головки происходит не позднее, чем через 5 минут после рождения туловища малыша. В процессе появления малыша на свет- акушер может пользоваться разными методиками. При одной ягодицы поддерживаются вручную без попыток вытянуть их или как-то ускорить процесс, при другой малыша аккуратно извлекают за одну или обе ножки, за паховый сгиб. Вариантов в третьем периоде родов множество, все зависит от того, как протекают роды, как будет рождаться сам малыш.

Промедление или невнимательное отношение персонала к такой роженице может привести к острой гипоксии, гибели плода, к получению им тяжелых травм, которые навсегда сделают из ребенка инвалида.

Именно поэтому женщине, которой предстоят роды в тазовом предлежании, следует с большой ответственностью подойти к выбору родовспомогательного учреждения, врача, еще раз взвесить все риски.

Послеродовый период

Послеродовый период после таких родов мало чем отличается от аналогичного периода при непатологических родах. Женщине не стоит бояться, что она дольше времени проведет в постели или не сможет заботиться о новорожденном. Если не возникло осложнений, не открылось кровотечения, то из родзала новоиспеченную маму переводят в палату, где она сможет отдохнуть, а ребенка направляют в детское отделение, где к нему будет особое отношение.

Всех малышей, которые появились на свет ножками или попой вперед, даже если видимых осложнений в родах не возникло, более внимательно наблюдают неврологи, ведь некоторые последствия патологических родов могут иметь достаточно отдаленный характер. Не исключено, что на кормление такого малыша принесут позже, чем других детей, часто малышам после рождения нижней частью тела вперед требуется реанимационная поддержка.

Такие новорожденные нуждаются в диспансерном наблюдении врача-невролога до достижения ими трехлетнего возраста.

Если же проявятся патологии, то диспансерный учет для ребенка может стать пожизненным.

Памятка для мам

Беременность на фоне тазового предлежания имеет свои особенности, и женщине нужно помнить, что:

Дородовый бандаж, если ребенок расположен головкой вверх, можно носить только до 30 недели беременности. Если потом у малыша сохраняется неправильное положение тела в пространстве, носить бандаж нельзя.

Перед родами или незадолго до них у беременных опускается живот – головка плода при головном предлежании прижимается к выходу в малый таз. При тазовом предлежании опущения живота не происходит до самых родов.